Tęsdamas seriją rašinių sveikatos politikos tema, siūlau pasigilinti į kai kuriuos niuansus sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo srityje. Dalis šių problemų yra logistikos problemos ir turėtų būti socialinės sistemos rūpesčiu. Tačiau spręsti priskiriamos sveikatos priežiūros sistemai. Pavyzdžiui, rūpestis kaip pasiekti kaime už dviejų ar trijų kilometrų esantį šeimos gydytojo kabinetą. Daugeliui vyresnio amžiaus žmonių ši problema gali būti labai sudėtinga.
Tiesa, perspėju rašinys išėjo ilgokas. Glaustai nepavyko. Norėjau, kad dėstomos mintys būtų suprastos kuo platesniam skaitytojų rate.
Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas skirstomas į tokias rūšis:
- Komunikacinis arba geografinis;
- Organizacinis;
- Finansinis arba ekonominis.
Komunikacinis arba geografinis prieinamumas nusako kokiu atstumu nuo gyventojo įsteigta sveikatos priežiūros įstaiga. Pirminio lygio įstaigos, kuriose lankomasi dažniausiai turi būti nedaug nutolę nuo gyventojo. Tuo tarpu antrinio lygio įstaigos – ligoninės ir siauros specializacijos gydytojų (specialistų) kabinetai, specializuoti centrai gali būti ir labiau nutolę. Pasaulyje laikoma priimtina taisykle, kad ir jie būtų pasiekiami per laiką neviršijantį valandos (ji dar vadinama auksine valanda). Būna atvejų kai šio parametro neįmanoma pasiekti. Pavyzdžiui sala ar izoliuota, nutolusi didelė gyvenvietė. Tačiau ir tokiu atveju nepuolama statyti ligoninės. Dažniausiai organizuojamas susisiekimas – statomas tiltas ar perkamas (nuomojamas) sraigtasparnis. Ligoninei reikalingi dideli pacientų srautai. Vieni kalba apie 100 000 kiti apie dar didesnį skaičių aptarnaujamų gyventojų. Šiame lygyje (daugiaprofilinėse ligoninėse) paprastai būna įrengta labai brangi, kartais net unikali įranga. Skaičiuojamas ne tik jos rentabilumas, atsiperkamumas, galimybė laiku ją atnaujinti, bet kur kas svarbesnės aplinkybės, kurių sąmoningai neįvertina mažų ligoninių konsolidavimo kritikai. Tai paslaugų kokybė ir saugumas priklausantis nuo personalo, dirbančio šiame lygyje, patirties. Be pakankamo ligonių srauto neįmanoma personalo kvalifikacija susijusi su patirtimi. Ugdyti sugebėjimą naudoti pažangiausias ir nuolatos atsinaujinančias technologijas. Nepaprastai svarbus ir gebėjimas naudotis šalia esančių daugelio gydytojų konsultacijomis ir patirtimi. 2020 m. Higienos institutas atliko tyrimą, kuriame išmatavo tiesinius atstumus nuo gyvenviečių iki sveikatos priežiūros įstaigų ir nustatė, kad įstaigų tinklas Lietuvoje pakankamai tankus. Didžiumai gyventojų auksinė valanda liktų nepažeista net ir konsolidavus mažąsias įstaigas.
Šeimos gydytojo kabinetui šie reikalavimai kitokie, žymiai mažesni. Paprastesnė čia ir įranga. Gal todėl ir nėra apskaičiuota ir koks turi būti čia prisirašiusiųjų pacientų minimalus skaičius. Reformatorių siūlymas nustatyti didesnes negu 1000 prisirašiusiųjų lubas, matyt buvo padiktuotas vien jų ketinimais šiuos kabinetus „aplipinti“ papildomais darbuotojais ir ambulatorinės slaugos tarnybomis. Neuždėsi juk poniui dvigubai didesnio žirgo kamanų. Vėliau šie ketinimai jų pačių ir buvo atšaukti. Mes apie tai jau kalbėjome ir siūlėme šias tarnybas steigti pagal kitus principus. Siūlėme steigti ambulatorinės slaugos tarnybas ne prie šeimos gydytojo kabineto, kurio pacientai gyvena išsibarstę labai plačioje, kartais ir kelių savivaldybių teritorijose, bet geografinėse seniūnijos ribose. Steigti atskiras, savarankiškas savivaldybės viešąsias ar privačias įstaigas. Tai būtų ir bene vienintelė galimybė čia įdarbinti savivaldybės socialinį darbuotoją. Nežinau kodėl, bet šis variantas net nėra svarstomas, nors Ministerija puikiai apie jį žino. Veikia Švedijoje ir kitose šalyse. Daugiau negu du dešimtmečiai sėkmingai veikia Rygoje.
Prie komunikacinio prieinamumo dar grįšime kalbėdami apie kaimo gyventojų specifiką, o dabar pakalbėkime apie organizacinį prieinamumą. Kuris, beje, nusipelno ir daugiausiai priekaištų. Personalo elgesys su pacientu, darbo stilius, jo prisitaikymas prie pacientų poreikių, biurokratizmas, nereikalingas siuntinėjimas, nesirūpinimas prisirašiusiojo sveikata, profilaktiniais tyrimais, didžiąja dalimi eilių susidarymo priežastys yra prastos organizacinės darbo kultūros rezultatas. Privačios įstaigos, čia turiu omenyje tik įstaigas, dirbančias pagal sutartis su ligonių kasomis. Šių įstaigų, dar vadinamų nepriklausomais rangovais, vadovai, organizacinio darbo pagrindinius principus greitai suvokia ir, pradėję taikyti praktikoje, padaro savo įstaigą žymiai patrauklesnę pacientams. Jų išsilaikymo rinkoje pagrindinė sąlyga, arba, nei kiek neperdedant, dilemos „būti ar nebūti“ sprendimas priklauso nuo prisirašiusių pacientų skaičiaus. Pagrindinį finansavimą jie gauna už kiekvieną prisirašiusį pacientą (yra septynios amžiaus grupės, turinčios skirtingą įkainį, dar vadinamą kapitaciniu). Kiekviename žingsnyje tai prisimindami, jie ima teikti aukštesnės organizacinės kultūros ir kokybiškesnes paslaugas gyventojams. Tai mato pacientai ir, ačiū Dievui, su jais dėl pacientų prisirašymo konkuruojančios viešosios įstaigos. Nepaisant įvairių biurokratinių kliūčių, netobulos darbo apmokėjimo sistemos, tai juos verčia pasitempti. Kuo didesnė valdiška įstaiga, tuo silpniau tai jaučia eilinis darbuotojas. Tačiau ir tokia konkurencija išeina visiems į naudą. Todėl savivaldybėse, kuriose esama ir viešųjų ir privačių tarpusavyje konkuruojančių įstaigų, drįstu tvirtinti, turi daugiau prielaidų aukštesnės organizacinės kultūros paslaugoms (prof. G. Merkio ir kiti tyrimai atlikti Kauno rajono savivaldybėje 2006 m., 2012 ir 2013 m.).
Deja, jeigu net dar netolimoje praeityje palikdavome be dėmesio finansinį-ekonominį prieinamumą, tai paskutiniu laiku būtina ir apie tai plačiau pakalbėti. Anksčiau, kai privati medicina daugelio iš mūsų „neliesdavo“, šią prieinamumo rūšį supratome tik kaip kyšio davimo problemą. Deja, dabar jau pastebime kaip sparčiai svorio centras iš nemokamų paslaugų sektoriaus keliasi į mokamą mediciną. Sveiku protu nesuvokiamos apdraustųjų pacientų eilės prie gydytojų kabinetų, priverčia rinktis privačių įstaigų apmokamas paslaugas. Tai didelei daliai visuomenės tampa labai rimtu iššūkiu. Prie to, mano nuomone, daug prisideda, greičiausiai to net nesuvokdami, sveikatos sistemos reformatoriai. Pavyzdžiui – praeitą savaitę kreipėsi privačios šeimos gydytojų klinikos vadovė, prašydama patarimo. Savivaldybė, kurios teritorijoje veikia jos įstaiga ir kurios pacientus nemokamai (pagal sutartį su ligonių kasa) aptarnauja, sukvietusi į pasitarimą visų įstaigų vadovus, pasiūlė jungtis į steigiamą bendruomenės sveikatos centrą. Turėtų susijungti trys viešosios (valdiškos) ir 6 privačios įstaigos. Privačios įstaigos aišku, kad jungtųsi funkciškai. Siauri specialistai, reikalingi abiejų tipų įstaigų pacientams, būtų viešosios įstaigos dalis. Kitaip sakant, konkurento bendradarbiai. Nereikia ilgai aiškinti kieno interesai jiems būtų svarbesni. Todėl privačioms įstaigoms belieka išeitis įsidarbinti savus specialistus. Tačiau steigti mikro konsultacines įstaigas neleis ligonių kasos, stokojančios lėšų apmokėti specialistų konsultacijoms. Todėl liks tik dvi alternatyvos – kaip ir iki tol siųsti į III lygio universitetines klinikas arba į privačias klinikas, kur pilną konsultacijos kainą teks sumokėti pacientui iš savo kišenės. Klinikose nemažės pacientų eilės ir negalės laiku patekti sunkūs ligoniai. Taip pat primenu, kad tai III lygio įstaiga, į kurią turėtų patekti tik II grandyje atrinkti, patys sunkiausi ar sudėtingiausi pacientai. Tikiuosi, kad anksčiau ar vėliau ir čia bus apsižiūrėta.
Būtina pakalbėti apie dar vieną prieinamumo aspektą, kurio galvoju ar nevertėtų įvardinti kaip IV-a šio parametro rūšimi. Užtenka paimti sveikatos priežiūros įstaigų rodiklius, kuriuose pateikiama kiek kartų Lietuvos pilietis lankosi sveikatos priežiūros įstaigose. Beveik 10 kartų per metus! Tai 2,5–3 kartus dažniau negu ES vidutiniškai. Dar iki šiol lankymųsi dažnis pateikiamas kaip siektinas rodiklis ir net skatinama jį didinti. Dar neseniai tai darė savivaldybių asociacija nustatinėdama auksinių krivulių nominantus. Tačiau tai nesusiję su geresnės sveikatos siekiu. Nevaikšto į poliklinikas taip dažnai darbingo amžiaus žmonės ir neateina norintys profilaktiškai pasitikrinti. Tik dabar imama suprasti, kad taip gal būt yra dėl prastos sveikatos priežiūros organizacijos. Toks „pomėgis“, žinoma, formavosi pamažu ir kalčiausias čia pernelyg laisvas paslaugų prieinamumas (perteklinė pasiūla). Dar labiau tikėtina, kad taip paprasčiausiai pagyvenę žmonės sprendžia savo vienišumo ir bendravimo stokos problemas. Tai ne tik medicinos personalo trukdymas ir eilių susidarymo svarbi priežastis, bet ir ribotų medicinos resursų švaistymas. Nebūtinų tyrimų ir medikamentų paskyrimai dėl to tik padidėja. Paskutiniu laiku girdime apie bandymus spręsti šią problemą išrašant socialinius receptus (bilietai į renginius, parodas ir t. t.). Žinoma mažą dalį vienišumo, bendravimo stygiaus problemų jie išspręs. Tai sveikintina, tačiau kitų dažno lankymosi priežasčių taip nesumažinsi. Ypač sunkiai valdomos hipochondrijos sindromo atmainos – įsikalbėtos ligos ar perdėtas medicininės pagalbos, vaistų veikimo vaidmens vertinimas. Teko matyti kaip šią problemą sprendžia kitos šalys. Pavyzdžiui Švedijoje buvo tokia tvarka (gal tebegalioja, nežinau). Nesvarbu dėl kokio rimtumo priežasties kreipdamasis pas šeimos gydytoją, kiekvienąkart į įstaigos kasą moki pro 50 kronų. Nuo 10 karto nebereikia mokėti. Ir dar koks paradoksas – nepaisant tokio suvaržymo, tavo atvažiavimo išlaidos pavyzdžiui taksi, bus apmokėtos iš savivaldybės. Panašų tikslą turėjo ir mano geras bičiulis Latvijoje, įvedęs 1 rublio, vėliau 1 lato varžos mokestį kiekvienam poliklinikos lankytojui. Jis net buvo vadinamas Andriaus Glazičio mokesčiu. Apie tokį mokestį, neturintį esminės įtakos nei žmogaus piniginei nei įstaigos biudžetui, tačiau efektyviai filtruojančiam nereikalingus vizitus, verta ir mums pagalvoti. Laikas priimti ir pragmatinius sprendimus.
Atskira kalba apie kaimo gyventojo specifines problemas kalbant apie sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą. Suprantama, kad tai įtakoja didesni negu mieste atstumai iki sveikatos priežiūros įstaigų ir žymiai prastesnis susisiekimas. Mažiausia šeimos gydytojo sveikatos priežiūros įstaiga, paprastai turi 800 ar bent 1000 prisirašiusiųjų gyventojų. Reiškia, kad jos turės dirbti plačioje kelių kaimų teritorijoje. Rečiau apgyvendintose teritorijose atstumai iki jų gali siekti 10 ar daugiau kilometrų. Tačiau dažnam vyresnio amžiaus žmogui, neturinčiam nei savo transporto, nei artimo žmogaus, galinčio pavėžėti ir pora kilometrų pasidaro didelė problema. Turbūt nereikia platesnių aiškinimų kaip kaimuose važinėja visuomeninis transportas. Iki šiol prie šios problemos sprendimo kažkaip, bent jau iš dalies prisidėjo kaimo medicinos punktai. Bent vieną kartą per mėnesį į punkto pastatą buvo kviečiami prisirašę žmonės, ar kūdikiai. Dažniausia tai buvo kolūkinės statybos silikatinių plytų mūrelis arba jo dalis viename iš didesnių kaimų. Jo patalpas 2–3 arba daugiau kambarių, 70–100 ar net daugiau kvadratinių metrų. Šildė, prižiūrėjo ir visus komunalinius mokesčius mokėjo viešoji įstaiga pirminės sveikatos priežiūros centras, kuriam šis punktas priklausė. Buvo bandymų tokias įstaigas „primesti“ ir privačioms įstaigoms, tačiau daugeliui tokios „prabangos“ pavyko atsisakyti. Kodėl tai vadinu prabanga ir pats supratau ne iš karto?
Prisimenu tada, berods 1993 metais ministru buvo prof. akademikas J. Brėdikis. Nebuvau jo patarėju, tačiau kartais paskambinęs pasikviesdavo išgerti arbatos (tai būdavo Kaune). Vieną kartą net vežėsi į Daniją, į komandiruotę. Dirbau tada Kauno rajono centrinės ligoninės vyriausiuoju gydytoju. Arbatą gėrėme dviese ir kalbėjome apie kaimo felčerinius medicinos punktus. Jam kilo abejonių, kad tai neefektyvi, atgyvenusi institucija ir svarstėme kaip reformuoti šią grandį. Tada mano įstaigoje tokių punktų buvo 26. Gal dėl to, kad mačiau labai pasišventusius profesijai žmones, o gal dėl to, kad tada dar gerai neįsivaizdavau visos sistemos ir visų jos grandžių darbo, paprieštaravau jo idėjai uždaryti šiuos punktus. Tada jų buvo Lietuvoje gerokai daugiau negu 1000. Ilgokai diskutavę, abu sutikome, kad gal būt dar ne laikas rimtai reformai ir sutarėme, kad po kelių metų dar grįšime prie šios temos. Deja, taip susiklostė, kad negrįžome, o kiti, su kuriais teko vėliau apie šiuos dalykus diskutuoti,… buvo „nepriaugę“.
Beje, šiek tiek grįžtant į istoriją, būtina priminti, kad tokio darinio kaip punktas ir kaimo felčeris niekur, išskyrus šalis su Semaškos sistema, nebuvo. Tuo metu, kai gydytojų buvo mažai, kai buvo prastas susisiekimas, kai greitoji medicinos pagalba tik vystėsi ir buvo lėta, šie punktai atliko labai didelį ir reikalingą visuomenei darbą. Net ir vėlesniais laikais, kai jie neteko teisės diagnozuoti ligų ir skirti gydymo, vis tiek liko reikalingi ir daug nuveikė mažindami kūdikių ir vaikų mirtingumą, kovodami su tuberkulioze ir organizuodami profilaktinį darbą, ugdydami visuomenėje modernią visuomenės sveikatos sampratą.
Tačiau laikai keitėsi. Keitėsi ir felčerių pareigybės pavadinimas ir funkcijos. Paruošus daugiau gydytojų, slaugytojų, vaistininkų, visuomenės sveikatos ir kitokių specialistų daug jų funkcijų buvo perimta. Dabar punktų Lietuvoje kažin ar yra kokie 500. Natūraliai jų mažėja, o likę paskutinieji, iš visų jėgų bando pasirodyti reikalingais. Bando įrodyti ir patalpų reikalingumą toms išvažiuojamosioms gydytojo apžiūroms, vykstančioms paprastai kartą per mėnesį. Bet kokie argumentai, kad jas galima organizuoti seniūnijoje, ar kultūros namuose ar bendruomenės pirmininko kabinete sutinkami labai priešiškai.
Kaip tai sprendžiama Vokietijoje? Pasirodo ir čia vyksta organizuotos atvykstančio gydytojo apžiūros. Nustebino vokiečių praktiškumas. Teko lankytis mietelyje, turinčiame apie du tūkstančius gyventojų, kuriuos aptarnauja mažiausiai keturi gydytojai, kabinetus turintys netoliese esančiame didesniame miestelyje. Šie gydytojai, tik skirtingomis dienomis kviečiasi savo pacientus į miestelio kavinę. Kol gydytojas kavinės savininko kabinete bendrauja su savo pacientu, rašo vaistus, pacientai, susirinkę kavinės salėje, bendrauja tarpusavyje, geria kavą, ragauja pyragaičius. Kitą dieną renkasi kito gydytojo pacientai. Tai labai tenkina ir žmones ir kavinės savininką, kurios apyvarta labai išauga tomis dienomis. Svarbiausia, kad nereikalingas vos dieną ar dvi dirbantis ofisas. Ir dar patirštinsiu. Punkte dirbantis slaugytojas dirba (dežuruoja) tik pusę darbo dienos, laukdamas lankytojo (atrodo išsiaiškinom, kad nežinia kokiu tikslu ateinančio). Kitą pusę dienos turi lankyti ligonius, kūdikius namuose. Ar lanko? Žinoma stengiasi, dori čia žmonės dirba. Tačiau paklausite kaip lanko? Automobilio neturi ir lėšų benzinui neturi. Daugumas šių medikų net dviračių neturi. O apylinkė 10–12 ir daugiau kilometrų spinduliu. Tai pakalbinęs gatvelėje, pašte ar parduotuvėje žmogų, rytoj tai parašo kaip vizitą. Tai faktai iš atviro pokalbio su darbuojais. Be to reikia žinoti, kad ne visiems gyventojams šis punktas ir jo darbuotojo paslaugos yra prieinamos. Ne paslaptis, kad ir kaimuose gyventojai prisirašo prie skirtingų gydytojų ir įstaigų. Taigi, šio punkto paslaugos skirtos tik gyventojams, prisirašiusiems prie punkto darbdavio, paprastai PSPC. Taigi atrodytų, kad dabar susėdus su tuometiniu ministru J. Brėdikiu ginčių nekiltų. Atrodytų verdiktas vienintelis – uždaryti.
Tačiau gyvenimas parodė ir kitą galimybę. Koks reikalingas gali būti šis punktas. Tiksliau ne punktas (ne pastatas, ne ofisas), o punkto darbuotojas – bendruomenės slaugytojas (buvęs felčeris). Berods 2002 m. Saulėtekio medicinos punkto patalpų savininkas, nuomavęs savo privačiame name kelis kambarius punktui, staiga sugalvojo namą parduoti ir pareikalavo apleisti patalpas. Pirmą mintį naikinti įstaigą ir atleisti labai gerą darbuotoją, greitai pakeitė sumanymas pakeisti punkto darbą. Patalpų nuomos pinigus skirti automobilio ir mobilaus telefono nuomai. Pakako ir dar liko. Dežuravimą punkte pakeisti visos dienos darbu pacientų namuose. Felčerė mielai sutiko su tokiu pasiūlymu. Rytą darbą pradėdavo ambulatorijoje. Sudariusi sąrašą žmonių, kuriuos lankys tą dieną, aplankydavo ir sergančius ligonius, ir senelius, ir neįgaliuosius, ir kūdikius. Suplaudavo indus ir nupirkdavo vaistų ar makaronų. Pavėžėdavo pas gydytoją staiga sunegalavusį ar autobuso belaukiančius vaikus. Paaiškėjo, kad žmonės turi aibes problemų, kurias ji gali padėti išspręsti. Atkreipkite dėmesį – pavėžėdavo į ambulatoriją. Nejučiomis ji pradėjo dirbti darbą, apie kurį niekas rimtai ir negalvojo.
Aš jos kartą paklausiau:
– Zita, atvirai man pasakyk, kada tau buvo sunkiau dirbti – ar kai dirbai punkte ar dabar?
– Žinoma, dabar sunkiau, – atsakė.
– Tada sakyk, – neatlyžau aš, – gal nori grįžti atgal?
– Ne. Dabar jaučiuosi tokia reikalinga žmonėms!!!
Deja, toks darbo stilius užgeso. Atsirado vakancinė vieta kitame punkte. Ir Zitai matyt pasirodė lengviau „dežuruoti“. Vis ir patalpos šiltos ir kavinukas visada įjungtas. Žiūrėk ir kokia punkto kaimynė, išsiilgusi bendravimo užeina paplepėti…
Taigi reformos sumanytojai ministro įsakymu patvirtino pavėžėjimo funkciją. Įdėmiai perskaičiau. Deja, nieko panašaus į čia aprašytą modelį ten nėra. Sudėtingas, pagal geriausią biurokratinį šabloną paruoštas raštas. Nemažiau sudėtinga ir paini paslaugos vykdymo tvarka. Tiesa, ir paslauga skirta ne paprastam mirtingajam, gal gyvenančiam vos už kelių kilometrų nuo ambulatorijos. Ji skirta dializės paslaugomis besinaudojančiam ligoniui ar kitam sunkiam ligoniui, kuriam reikalinga mediko palyda ir t. t. Niekas nesako – ir tokie žmonės, gal net pirma kitų, turi gauti tokias paslaugas, tačiau geriau išmanančiam sistemą aišku, kad lieka už borto ir paprasti sprendimai be ypatingų lėšų galintys pagerinti sistemą.
