Kaip turbūt ir nemaža visuomenės dalis, įdėmiai stebiu sveikatos reformos eigą. Deja, informacija skurdi ir ta pati fragmentuota, o sprendžiant iš reformatorių pareiškimų zigzagų, galima įtarti, kad ne visai gerai ir apgalvota. Kyla abejonių, ar reformos gairės ir pats modelis pakankamai aiškus ir patiems reformos sumanytojams. Gal todėl padrikai ir ne visai suprantamai pristatytas medikų bendruomenei ir plačiajai visuomenei.
Vieną dieną pasigirsta naujiena, kad reikia sutvarkyti pagal gyvenamąją vietą labai išsibarsčiusių gyventojų prisirašymą. Siūloma kai kas panašaus į tarybinių laikų apylinkes. Tačiau, vos išgirdus medikų reakciją, ši idėja skubiai atšaukiama. Kitąkart paskelbiama, kad mažos šeimos gydytojo įstaigos, turinčios mažiau negu 1200 prisirašiusiųjų, per mažos.
Po kelių dienų jau nusileidžiama iki 1000 prisirašiusųjų. Neabejoju, kad greitai ir šios idėjos bus atsisakyta. Gali būti, kad ir pagrindinė idėja – sujungti į vieną darinį tegul ir bendradarbiavimo sutartimis kelias tarpusavyje konkuruojančias įstaigas taip pat patirs fiasko. Juk yra nemažai ir kitaip, negu tik kabinetuose sunokę reformatoriai, mąstančių žmonių. Žmonių, patyrusių, ką reiškia naudotis konkurento paslaugomis. Puikiai mename, kaip visą sveikatos sistemą jaukė ir trukdė įgyvendinti reformą toks ,,bendradarbiavimas“. Kodėl tai iki šiol neužkliūva konkurencijos tarnybai?
Prisimenu ne tokį jau seną pokalbį apie sveikatos priežiūros organizavimą su viena Žemaitijos savivaldybės delegacija (vėliau tą patį girdėjau ir iš kitų savivaldybių). Į klausimą, kas gi jiems atrodo blogai organizuota savivaldybėje, skirtingai atsakė abi pirminės sveikatos priežiūros centrų direktorės (savivaldybėje du PSPC ir buvo). Viena vadovė skundėsi, kad jos pacientams sunkiai atsiranda slaugos lova, nes slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninė yra kito, konkuruojančio PSPC sudėtyje, o antroji skundėsi, kad jos pacientai net naktį sunkiau gali prisikviesti greitąją medicinos pagalbą. Ši tarnyba yra kito, konkuruojančio centro sudėtyje. Reikalaujama patvirtinimo, kad iškvietimas rimtas, o ligonis konsultuotas savo šeimos gydytojo.
Panaši situcija ir su psichinės sveikatos priežiūros tarnybos paslaugomis. Akivaizdu, kad greitosios medicinos pagalbos, slaugos ir palaikomojo gydymo ir psichinės sveikatos priežiūros tarnybos paslaugos turi būti vienodai prieinamos visoms konkuruojančioms įstaigoms vienodai. Todėl jos turėtų būti teikiamos savarankiškose įstaigose. Klausimą labai paprasta išspręsti, jeigu tos konkuruojančios įstaigos yra viešosios, įsteigtos savivaldybės. Savivaldybės taryba brūkšt sprendimą ir visos įstaigos su visais papildomais skyriais atsiduria vienoje įstaigoje. Viena administracija, viena buhalterija. Jokių konkurencijos pėdsakų. Visiems ramu.
Tačiau ką daryti, jeigu yra viena ar kelios privačios pirminės sveikatos priežiūros įstaigos. Tektų jų pacientams naudotis specialistų ir psichikos sveikatos tarnybos, slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninės, ambulatorinės slaugos komandos ir kitomis konkurento įstaigos teikiamomis paslaugomis. Tik mosuojant bendradarbiavimo sutartimis, tektų dirbti su konkurentais, turinčiais konkurencinį pranašumą didinančius instrumentus. Kažkodėl manau, kad tai gali tapti tuo akmeniu, už kurio užkliuvęs gali apvirsti visas reformatorių vežimas, jeigu rimtai tuo susidomės konkurencijos tarnyba.
Sakysite, užteks tos konkurencijos, juk sveikatos priežiūra kuria viešojo gėrio produktą. Beje, kai kas panašaus girdisi ir iš reformatorių tribūnos. Tačiau konkurencija konkurencijai nelygi. Kad ji gali būti palanki viešajam gėriui, bandysiu įrodyti pavyzdžiais iš praktikos. Kauno rajono savivaldybėje 2006 m. prof. G. Merkys atliko sociologinį tyrimą. Buvo siekiama nustatyti, kokios viešosios paslaugos geriausiai vertinamos gyventojų. Jo komandoje buvo ir prof. D. Jankauskienė. Taip taip, ta pati, kuri šiandien vadovauja sveikatos reformai.
Panašių tyrimų, matyt, buvo daryta ir kitose savivaldybėse, todėl tyrėjus netikėtai nustebino, kad Kauno rajono gyventojai geriausiai įvertino sveikatos priežiūros paslaugas. Tiesa, atrodo, ieškodami tokio fenomeno priežasties, tyrėjai nebandė įvertinti, kas tokį rezultatą lėmė. Savivaldybėje tuo metu veikė 14 pirminės sveikatos priežiūros įstaigų. Visos, išskyrus tris viešąsias, – privačios. Tose seniūnijose, kur buvo bent dvi tarpusavyje konkuruojančios įstaigos, sveikatos priežiūros paslaugų vertinimas atsidūrė pirmoje vietoje, o kur konkurencijos nebuvo, šios paslaugos nebuvo tarp geriausiai vertinamų! Ar tai ne konkurencijos nuopelnas? Panašios išvados peršasi ir iš konkuruojančių tarpusavyje greitosios medicinos pagalbos įstaigų ,,bendravimo“.
Palankiai susiklosčius aplinkybėms 2002 m. greta neblogai dirbančios ,,valdiškos“ stoties, turinčios 6 brigadas, įsteigta tik 0,5 brigados dydžio privati įstaiga ,,Tavo viltis“. Atskiro didelio straipsnio reiktų, norint aprašyti jos veiklos peripetijas ir nešvarią konkurenciją, kurią kentėjo 12 metų. Tai atsispindi viename magistriniame darbe, kuriame palyginta abiejų konkuruojančių įstaigų veiklos analizė.
Čia akivaizdžiai matomi privačios brigados ne tik geresni darbo rodikliai bet ir, autoriui, matyt, nesupratus, aprašytos konkurencinės veiklos pažeidimo sąlygos. Būta ir komiškų situacijų. Girdėjau, kad vieno susirinkimo metu piktinosi dispečerė (valdiškos įstaigos atstovė) – įsivaizduokite, paskambina kažkas ir paprašo atsiųsti privačią brigadą. Sutramdžiusi pasipiktinimą, klausiu: „O kodėl pageidaujate privačios?“ Kvietėjas atsako: „Mat jie visada nusivalo kojas ir nusiplauna rankas, be to, medikai apsirengę labai gražiomis tvarkingomis uniformomis!“ Taigi, matote kokia čia konkurencija. Ar jos nereikia?
Bet grįžkime prie reformatorių bandymų sustambinti, sujungti visas įstaigas į vieną, nors auksinė vadybos taisyklė siūlo kaip tik priešingai. Kam reikia, kad būtų stambesnės įstaigos? Prisiminkime, kaip užsispyrusiai reformos organizatoriai siekia prie šeimos gydytojo kabineto ,,pririšti“ ambulatorinės slaugos tarnybą. Juk prie mažos įstaigos ar solo praktika dirbančio gydytojo neprijungsi būrio įvairių specialistų. Suprantamas tada ir jų ketinimas, kurio, tiesa, jau atsisakyta, pertvarkyti apylinkes, ,,suvarant“ pacientus kuo arčiau šeimos gydytojo.
Negalima įsivaizduoti, kaip vykdys paciento namuose slaugą tarnyba, jeigu jos pacientai išsibarstę keliolikos ar net keliasdešimčių kilometrų ploto teritorijoje. Kodėl nepasirinktas kitoks modelis kai ta tarnyba, kaip savarankiška institucija organizuojama prie seniūnijos ar teritoriniu pagrindu? Neliktų jokios problemos ir dėl plataus prisirašiusiųjų išsibarstymo. Puikiai ji veikia Švedijoje, net Rygoje tokiu principu remiamasi. Ji galėtų aptarnauti kelių gydytojų ar įstaigų pacientus.
Steigiant savarankiškas psichikos sveikatos priežiūros tarnybas ar slaugos ir palaikomojo gydymo ligonines, irgi nereiktų stambinti ar jungti į kolchozus šeimos gydytojo įstaigų. Tačiau spėju, kad reformatoriai turi ir kitą tokio stambinimo ir jungimo priežastį. Galbūt galvojama, kad tokie dariniai, kuriuose aprėpta visa sveikatos priežiūra, pradedant visuomenės sveikatos priežiūros biurais ir baigiant specialistais, taps tuo vieninteliais prisirašiusių gyventojų sveikatos ,,atsakovais“.
Reguliariai matuojant šito centro pacientų sveikatos rodiklius ir jų dinamiką vertinant kaip kolektyvinio darbo rezultatą, bus sprendžiama apie sistemos efektyvumą ir bus matomos taisytinos sistemos vietos. Tokių rodiklių yra tik, deja, jie nėra selektyvūs, leidžiantys nustatyti konkrečią juos veikiančią priežastį. Dar sudėtingiau ir, manau, šiandien būtų net neįmanoma, išmatuoti atskirų tokiame modelyje veikiančių grandžių indėlį.
Pagal jį turėtų būti mokamas atlyginimas ar skatinamas darbas. Čia reiktų dar dinamiškesnių ir selektyvesnių rodiklių. Aš tokių nežinau. Atrodo, kad jų niekas nežino, nors apie tai kalbama. Ypač daug šioje šioje srityje dirba Nyderlandai. Didžiosios farmacijos bendrovės panašiai ieško vaistų efektyvumo, galutinio rezultato matavimų. Kalbama apie tai ir PSO Europos biuro organizuotuose vebinaruose. Tačiau jokiais konkretesniais laimėjimais, deja, negali pasigirti nei Valensijos, nei Kitentalio (Vokietija), nei Prahos ar Kazachstano medikai, prakalbę apie praktinius bandymus.
Matyt, tai ateities klausimas. Tai kodėl mes tokį modelį, kurio nėra veikiančio pasaulyje, bandome įdiegti? Juk įsitikinome, kad puikiai gali veikti decentralizuota įvairių, tarpusavyje konkuruojančių įstaigų sistema. Kai joms mokama ne už galutinį rezultatą, bet už sveikatą gerinančią veiklą ar procesus, tam tikrų rodiklių siekimą. Tačiau ji efektyviai veiks tik tuo atveju, jei įvyks esminės permainos ligonių kasose. Ji privalo tapti tuo think tank, kuris sugebėtų analizuoti vykstančius procesus, sumaniai juos valdytų ir…. kontroliuotų.
Tačiau ir ne tai svarbiausia, ir ne tuo reformatoriai labiausiai mane glumina. Tarsi gyventume prieš kokius 50 metų, visas dėmesys sutelktas ir kalbama tik apie sveikatos priežiūrą, kuri, kaip matome Lalondo formulėje, turi įtakos mūsų sveikatai vos 8 – 10 proc. Tarsi per tuos metus nebūtų įvykusios didžiulės visuomenės sveikatos mokslo ir gerosios praktikos pažangos, esminių sveikatos pokyčių siekiama vien eksperimentuojant su sveikatos priežiūros sektoriaus pertvarka. Tiesa, numatyta sveikatos centro sudėtyje integruoti ir visuomenės sveikatos biurus, šeimos gydytojo komandose sveikos gyvensenos specialistus.
Ar nepernelyg daug iš jų tikimasi? Biurai jau veikia 15 ir daugiau metų, deja, jų veiklos efektyvumas iki šiol labai abejotinas. Kol kas nėra jokių koreliacijos ženklų tarp gerai dirbančių biurų ir tos savivaldybės gyventojų sveikatos rodiklių. Dar daugiau abejonių kelia sveikos gyvensenos specialistų galimybės keisti žmonių elgseną. Juk žinoma, kad žinios labai menkai įtakoja žmogaus elgseną. Gal būt ne be reikalo pasaulis neskuba jų rengti universitetuose ir integruoti į savo sveikatos sistemas.
Deja, modernioji sveikatos samprata vis dar neįkandama ne tik reformatoriams, bet apskritai sveikatos politikams. Pradedant Nacionaline sveikatos taryba ir jos pirmininku, nesuprantančiu savo misijos ir vietos sveikatos sistemos piramidėje ir baigiant eiliniu mediku, kuriam visiškai nerūpi, ar jo pacientų sveikata šiais metais bus geresnė negu pernai, tvyro neprofesionalumas ir totalinis abejingumas. Ir toliau neveikia Sveikatos reikalų komisija prie Vyriausybės.
Nesirūpinama taržinybinių nacionalinių programų ar Nacionalinės sveikatos strategijos įgyvendinimu. Niekas neišmano savivaldos vaidmens sveikatinimo veikloje ir nesirūpina šia grandimi. Nėra čia nei tinkamos infrastruktūros, nei jokios sveikatinimą gerinančios veiklos išskyrus visokias imitacijas ir simuliacijas. Prastą mūsų išprusimą sveikatos politikoje puikiai iliustruoja prieš porą savaičių Seime įvykusi įžanginė konferencija dėl Nacionalinio sveikatos susitarimo.
Nežinau, ar galima atleisti jos iniciatoriams jauniesiems medikams, ką tik baigusiems mokslus universitete, už Lietuvos sveikatos sistemos vystymosi istorijos neišmanymą, tačiau to tikrai negalima atleisti salėje sėdėjusiems ir jau ne vieną dešimtmetį aukštus postus sveikatos sistemoje užimantiems politikams. Užsimaskavę rimtomis povyzomis, jie, vadovaujami žalio supratimo sveikatos sitemoje neturinčių koučerių, dalyvavo dviračio išradinėjimo spektaklyje.
Taigi, apibendrindamas savo pastabas, matau, kad kuo toliau, tuo labiau ryškėja reformos autorių tikrieji sumanymai ir, deja, jų neatitiktis realybei. O besiblaškančių sumanytojų pastangos atrodo vis panašesnės į to nevykėlio batsiuvio bandymus pritaikyti koją jau pasiūtam batui.
Daugiau kaip prieš 40 metų vienam mano bendradarbiui per didelius vargus pavyko nuvykti į Vokietijos federacijos respubliką pas pusbrolį gydytoją. Tas pusbrolis, gyvenęs Lenkijoje, valstybės buvo nusiųstas dirbti į Maroką, o iš ten pabėgo į Vokietiją. Kadangi jo bobutė buvo vokiečių tautybės, jis greit gavo Vokietijos pilietybę, įkūrė privačią polikliniką. Paklaustas kokie jo kaip gydytojo santykiai Vokietijoje su pacientais, pusbrolis pasakė, kad problema yra tik su socialines garantijas (už paslaugas apmoka valstybė) turinčiais pensininkais. Mat pasitaiko tokių, kurie, ištampydami nervus išvargina, o pasakyti ką nors prieš gydytojas bijo, nes pacientui pasiskundus, galima netekti licenzijos. Musų valstybėje, per totalias privatizacijas buvo sugriauta ekonomika. To pasėkoje valstybė reikiamų pajamų neturi niekam. Ir kol ekonomika nebus atstatyta, neturės. Tad, kol ekonomika nebus atstatyta, tol gydytojai negaus tokių algų, kad bijotų prarasti darbą, tol bus eilės, tol bus betvarkė. O be to pas mus- kaip sovietmečio anekdote, kai viename projektavimo biure, kad padidinti darbo našumą, buvo užsiimta darbo moksliniu organizavimu, perstatinėjant darbo stalus. Valytoja, apie tai sužinojusi, nuėjo pas direktorių su pasiūlymu, kilusiu iš jos buvusio gyvenimo patirties. Jaunystėje ji dirbo viešnamyje. Ten savininkas, kad gauti didesnes pajamas lovų neperstatinėjo, tik keitė prostitutes.